Kostenübernahme FreeStyle Libre Flash-Glukose-Monitoring

[AcIvI]

Hallo zusammen

Ich hab mal bei der CSS nachgehakt als ich mit der Standardantwort (Rechnung kommentarlos abgelehnt) nicht zufrieden war.

Die erste Antwort war:

Die von der obligatorischen Krankenpflege-Versicherung (OKP) zu vergütenden Hilfsmittel sind in der Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL; Anhang 2 der Krankenpflege-Leistungsverordnung) abschliessend aufgeführt.

Sie haben sich für das Produkt Flash Glukose Monitoring (FGM), Freestyle libre von Abbott entschieden. Wir haben Ihre Anfrage geprüft und sind der Ansicht, dass dieses Gerät die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme nach der MiGeL Position 21.05 aus den folgenden Gründen nicht erfüllt:

1. Die Einschätzung des Bundesamtes für Gesundheit (BAG): Das BAG ist der Meinung, dass dieses neue Produkt, welches seit dem 01.05.2016 auf dem Schweizer Markt erhältlich ist, aus technologischen Aspekten nicht unter die MiGeL-Gruppe 21.05 (CGM) subsumiert werden kann.

2. Die Verwendung einer Analogieposition ist basierend auf den Ausführungen in Ziffer 2.2 der kommentierten MiGeL nicht zulässig.

Aus diesen Gründen lehnen wir die Kostengutsprache für das Flash Glukose Monitoring (FGM), Freestyle libre ab.

Wir hoffen unser Entscheid ist für Sie nachvollziehbar.

Nachdem ich damit nicht zufrieden war und nachhakte bekam ich die sehr ausführliche und leider unbefriedigende Antwort:

Es ist möglich, dass sich andere Krankenversicherungen an den Kosten für das Produkt Flash Glukose Monitoring (FGM) beteiligen. Dies ist jedoch weder korrekt noch zulässig.

Für die MiGeL-Ziffer 21.02 gilt:
Beim Free Style Libre handelt es sich nicht um ein Blutzucker-Messgerät, sondern um ein Gewebezucker-Messgerät. Der Sensor des Geräts liegt im Unterhautfettgewebe, nicht im Blutgefäss. Dieser Umstand ist dann auch dafür verantwortlich, dass die Messresultate gerade bei sich schnell ändernden Werten zeitverzögert angezeigt werden. Solche Gewebezucker-Messgeräte sind letztlich als Ergänzung zur konventionellen Blutzucker-Messung mittels Lanzetten im Blutgefäss zu betrachten.

Für die MiGeL-Ziffer 21.05 gilt:
Das FGM entspricht nicht der ursprünglichen Intention dieser MiGeL-Ziffer, weil verfügt das Free Style Libre über keine Warnfunktion (wie die klassischen CGM-Systeme). Zudem müssen die Messresultate "aktiv" abgeholt werden (via Scan).

Wirtschaftlichkeit
Das Gerät selbst stellt keine Pflichtleistung dar. Der Faktor Wirtschaftlichkeit kommt erst zum Zuge, wenn zwei gleichwertige Therapien, Behandlungen etc. - welche zum Pflichtleistungskatalog der OKP gehören - vorliegen. Ob das Free Style Libre langfristig günstiger ist, als das klassische CGM ist überdies (heute noch) nicht belegt.

Wir hoffen, unsere Erklärungen sind hilfreich.

Für mich ist das Freestyle Libre defintiv keine Ergänzung sondern ein Ersatz. Die Blutigmessungen sind eher die Ergänzung welche ich wenn es hoch kommt gerade mal 1-2x pro Monat nutze.
Tja dann warten wir halt weiter wie sich die Sache mit der MiGel entwickelt... und solange spart die KK auf meinem Buckel Geld... so ist das Leben.
Ausserdem finde es noch mutig von der CSS das sie behaupten das die KK welche bezahlen falsch handeln...

Gruss AcIvI

[hut]

... Ausserdem finde es noch mutig von der CSS das sie behaupten das die KK welche bezahlen falsch handeln...

Dabei stützt sich die Krankenkasse auf ziff. 2.2 der Migel (Art. 20 ff. KLV):
Mittel und Gegenstände, die der Produktbeschreibung einer MiGeL-Position nicht entsprechen, dürfen nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechnet werden. Die Verrechnung unter einer ähnlichen Positionsnummer ist unzulässig.
Die Krankenversicherung ist mit dieser Ausführung im Recht, leider ist keine Instanz bereit, die längst fällige Anpassung der MiGeL zeitnah vorzunehmen.

Es ist auch zutreffend, dass es sich beim FreeStyle Libre nicht um ein CGM (welches die Glukosemessung ebenfalls in der Unterhautflüssigkeit vornimmt), sondern um ein FGM handelt.
Ich erachte es als sehr wichtig, dass diese Unterscheidung gemacht wird, ansonsten nur Diabetesbetroffene mit besonderen Problemstellungen Anspruch auf Vergütung hätten. Dies gilt es zu verhindern.
Es ist tatsächlich stören, dass die Krankenversicherungen die Rückerstattungen für das FreeStyle Libre sehr unterschiedlich und dadurch auch willkürlich handhaben. Leider biete die Santésuisse nicht Hand dazu, eine einheitliche Übergangsregelung bis zur Anpassung der MiGeL zu bieten.
Die Aussage der Krankenkasse, es sei noch nicht belegt, ob das Free Style Libre langfristig günstiger sei, als das klassische CGM ist lächerlich, entsprechende Zahlen, welche belegen, dass FGM wesentlich kostengünstiger als CGM ist, liegen längst vor!

[AcIvI]

Die ganze Argumentation ist zurecht gelegt.
Man könnte sich jetzt die Arbeit machen und anfangen das Ganze zu zerpflücken mit Gegenargumenten und Fakten oder man wartet,
weil ich denke auch wenn man die besten Argumente hat ist es der CSS egal und sie berufen sich auf das geltende Recht...
Leider hat bei solchen Angelegenheiten der gesunde Menschenverstand nicht viel zu melden.

[hut]

Reaktionen aus der Facebook-Community https://www.facebook.com/diabetesclub.ch/

und an die Medien übermitteln würde ich es noch

Grob fahrlässig!!

Unglaublich wie schwerfällig das ganze ist.
Bevor ich Diabetikerin wurde, war all das für mich weder wichtig noch hatte ich jemals einen Gedanken darüber verschwendet. Da schäm ich mich doch, wie ignorant man ist, wenn man gesund ist.

Die Schweiz meint noch immer sie wäre überall vorne; Schule, Gesundheitswesen und vieles mehr. Die Realität sieht leider anders aus. Allen haben ihre Lobbyisten in Bern. Das Libre kommt nicht von Roche oder Novartis, also wird boykottiert und Protektionismus betrieben. Auf Kosten der Gesundheit und auf dem Buckel der Bevölkerung

ja die schweiz ist in vielen gebieten nicht wirklich vortschrittlich und lebt noch in der Steinzeit.

Kommentare zur Stellungnahme des Bundesamtes für Gesundheit:

Juli tönt ja schon mal positiv... wobei ich das erst glaube wenn ich es sehe

Das ist der Standard-Text, hab ich auch schon bekommen.

[Ottifant]

... ich kann da nur beifügen, dass div. Krankenkassen sich auch in anderen Bereichen winden, wenn es darum geht, Behandlungen zu übernehmen... schickt man ein Kostengutsprachegesuch, wird grundsätzlich mal eine Ablehnung geschickt... schickt man dann eine Begründung durch den Arzt, geht es wochenlang, bis dann wieder eine Ablehnung eintrifft oder vielleicht eine eingeschränkte Kostengutsprache... das wird immer extremer und gibt mir zu denken ich frage mich, wo das noch hinführt... und dabei geht es nicht um Hilfsmittel, sondern um Therapien...

[swissphoenix]

wie schnell sich da wohl alles ändern würde wenn die entscheidungsträger selbst betroffen wären ?

[hut]

Vorbildliches Beispiel (aus unserer Facebook-Gruppe https://www.facebook.com/groups/www.diabetesclub.ch/ :

FL.jpg

[hut]

Den Beiträgen in unserer Facebook-Gruppe "FreeStyle Libre Anwender Schweiz" (https://www.facebook.com/groups/www.diabetesclub.ch/) entnehme ich eine steigende Tendenz, dass Krankenversicherer die Kosten für das FreeSytle Libre System übernehmen....

Es ist zu hoffen, dass das System baldmöglichst auf die MiGeL (Mittel- und Gegenstände Liste des Bundesamtes für Gesundheit) gesetzt und dort als eigenes FGM (Flash Glukose Messsystem) behandelt wird.
Würde es den wesentlich teureren CGM's zugeordnet, wäre es nur für diejenigen erhältlich, welche die entsprechenden Kriterien erfüllen:

HbA1C-Wert gleich oder höher als 8 % und / oder bei schweren Hypoglykämien Grad II oder III oder bei schweren Formen von Brittle Diabetes mit bereits erfolgter Notfallkonsultation und / oder Hospitalisation

Verschreibung nur durch Fachärzte für Endokrinologie/Diabetologie, die in der Anwendung der CGM Technologie ausgebildet sind. Nach Ablauf der ersten 6 Monate ist eine Neubeurteilung durch den behandelnden Arzt erforderlich

Bei einer Anwendungsdauer von mehr als 6 Monaten ist auf eine ärztliche Begründung hin eine vorgängige Kostengutsprache des Versicherers erforderlich

Erstrebenswert ist, dass das FreeStyle Libre für Sämtliche Diabetesbetroffenen, welchen bisher (die wesentlich teureren) Messstreifen vergütet wurden, erreichbar ist!

[hut]

Nach wie vor haben Schweizer Diabetesbrtoffene keine Informationen zur Finanzierung des FGM (Flash Glukose Monitoring) FreeStyle Libre.

Das Schweizer Diabetesforum http://www.diabetesclub.ch hat sich heute erneut ans zuständige Bundesamt für Gesundheit gewandt:

Sehr geehrte Damen und Herren

Mit Email vom 11. April 2017 haben Sie uns mitgeteilt, dass eine Prüfung des FGM-Messsystems (FreeStyle Libre) derzeit absehbar ist. Aufgrund der vorgegebenen Abläufe zur Veränderung von Rechtstexten könne eine mögliche Anpassung jedoch frühestens ab Juli 2017 erwartet werden.

Den Diabetesbetroffenen in der Schweiz wird das FGM durch die Krankenversicherungen nach wie vor vorenthalten, bzw. es besteht ein effektiver "Wildwuchs" unter den verschiedenen Krankenversicherern im Zusammenhang mit den entsprechenden Leistungen.

Im Vergleich mit unseren Nachbarländern Deutschland und Österreich werden die Schweizer Diabetesbetroffenen massiv benachteiligt.

Unter Beachtung der Tatsachen, dass heute bekannt ist, dass mit der Anwendung des FGM Diabetesbetroffenen deutlich stabiler eingestellt sind, dass Hypoglykämien klar zurückgegangen sind und dass die Anwendung eins FGM wesentlich kostengünstiger ist, dass das "blutige" Messsystem mit Messtreifen, welche durch die Krankenversicherer problemlos vergütet werden, ist der steigende Unmut der Schweizer Diabetesbetroffenen absolut nachvollziehbar.

Es bestehen keinerlei Informationen, wie weit die Prüfung der FGM ist, ab wann mit einer Regelung durch die MiGel gerechnet werden kann und ob eine separate Position für FGM in die MiGel aufgenommen wird.

Wir erachten es als elementar, dass eine für FGM - Position geschaffen wird, für welche die gleichen Bezugsbedingungen wir für die bisherigen Messtreifen gilt. FGM darf nicht als Alternative zur CGM betrachtet werden, sondern muss als Alternative zu den Messstreifen gelten, damit es von sämtlichen Betroffenen, welche auf regelmässige Glukosemessungen angewiesen sind, eingesetzt werden kann.

Aufgrund der bestehen Verunsicherung bitten wir Sie, uns über den Stand der Dinge zu informieren.

Für Ihre Bemühungen danken wir Ihnen im Voraus bestens.

Freundliche Grüsse

diabetesclub.ch

[hut]

Antwort des Bundesamtes für Gesundheit:

Danke für Ihre Anfrage.
Wie wir Sie am 11. April 2017 informiert haben, ist eine mögliche Anpassung frühestens ab Juli 2017 oder Januar 2018 zu erwarten.
Über dem laufenden Rechtsgeschäfte dürfen wir keine Auskünfte geben.
Die Änderungen werden jeweils auf der BAG-Internetseite MiGeL publiziert. Wir empfehlen Ihnen ab dem 20./21. Juni (für Änderungen per Juli) oder ab 5./6. Dezember (für Änderungen per Januar) die BAG Internetseite zu konsultieren.


Freundliche Grüsse